1. 求一份尿毒症病历范文
患者姓名:*** 性别:男 年龄:12岁
主诉:间断双眼睑浮肿3个月,胸闷不能平卧15天
该病历特点:1、患者为少年男性。2.患者缘于4月前反复感冒后,出现双眼睑水肿伴发热,体温不详,无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状,就诊于当地县医院,测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+,血肌酐800um/L,**正位片示:肺部重度感染,24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示:右肾长88cm ,左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎,肾功能不全,尿毒症期,肾性高血压”。转诊至**市人民医院,给予对症药物治疗(具体药物不详)结合血液透析对症治疗,治疗效果不佳,后转往**市第一附属医院,查血肌酐为1020um/L,给予激素及降压治疗(具体种类及剂量不详),每三天一次透析,住院期间,症状好转,25天前复查血肌酐为620um/,患者自动出院。出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗,复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧,偶有咳嗽,无咯血,并伴有双下肢轻度水肿,为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全、尿毒症期,”收入我科。患者自发病来,精神、饮食、睡眠差,小便200-300ml。查体:体温36.9℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压 100/80mmHg,发育正常,体型适中,神志清楚,查体合作,口唇无发绀,眼睑轻度水肿,甲状腺不大,双肺呼吸音低,可闻及散在湿罗音,心界扩大,心率80次/分,心律不齐,呈奔马律,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢中度浮肿,予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA
予以急行血液透析治疗,症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧,予以强心、利尿、扩血管药物治疗,隔日一次透析,复查电解质K正常,**正位片示:心界扩大,肺部淤血,肺部感染。心脏彩超:左心扩大,二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流,心包积液。患者于今日透析过程中出现心律不齐,奔马律,当时患者神清、精神差,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音
2. 肾前性肾功能衰竭的病例报告
1.1入院情况患者,男,90岁。
2004年2月2日吃早饭时突然噎住出现剧烈呛咳、气促,随之意识丧失、呼之不应,经家属人工呼吸后神志转清。因“仍气促、咳嗽不止”送医院急诊。
急诊检查:血压80/30mmHg、心率120次/min、房颤、两肺闻及湿口罗音。考虑肺部感染给予头孢噻肟钠抗感染、多巴胺80mg、10%氯化钾1g加入5%葡萄糖液中静脉滴注。
为进一步治疗收住院。患者于11年前有急性下壁、前壁心梗史,长期服用洛丁新、倍他乐克、新亚单消等,病情稳定。
2003年8月因右股骨颈骨折后开始卧床。10月,前列腺肥大行膀胱造瘘术。
住院体检时极度消瘦、全身营养较差、平卧位、稍气促、浅表淋巴结未及、心界不大、无抬举性搏动、心率120次/min、房颤、各瓣区无杂音、两肺闻及细湿口罗音、腹部无异常、双下肢无水肿、尾骶部可见2cm*2cm浅表褥疮。入院诊断:(1)肺部感染;(2)低容量性低血压;(3)陈旧性心肌梗死。
1.2住院经过于2月2日始,每天给予5%葡萄糖液1000ml加门冬氨酸钾镁1.5g、10%氯化钾1.5g、磷霉素9g/d,共12天,同时口服倍他乐克、新亚单消,停用了洛丁新。隔天人体白蛋白1支(10g)。
一度病情好转,气急缓解、咳嗽减少、食欲增加、心律恢复窦律,准备出院。2月13日B超检查时着凉,当天下午突然寒战,发热38.5°C,呼吸急促,喉头大量痰鸣音,两肺湿口罗音。
考虑院内肺部感染,重新开始抗感染治疗,给予环丙沙星0.2g,每日2次,静脉滴注,持续4天,体温未退。2月17日改用头孢他定4g/d,持续3天,体温仍不退,最高体温38.9°C。
因院内感染,宜选择广谱且少耐药的抗生素,最终用泰能0.5g每8h静脉滴注1次。2月21日起用泰能后,体温逐日下降,3天后体温降至正常,但发现尿量减少。
用药后第3天尿量仅500ml。第4天患者突然血压下降至0,神志不清,呼之不应,呼吸急促,无尿,心率120~140次/min,房颤。
立即给予每瓶补液中加入多巴胺80mg、多巴酚丁胺60mg,24h持续滴注,停用泰能。但患者血压始终未测出,抗休克治疗后24h仅有尿量270ml,未再有尿,但心脏恢复了窦性心律。
因一直无尿,血压不升,持续昏迷,于48h后死亡。1.3实验室检查2月3日血常规:白细胞10.2*109/L、中性粒细胞69%、血钾2.94mmol/L、血钠147mmol/L、血氯93mmol/L、白蛋白27g/L、球蛋白28g/L、尿素氮6.2mmol/L、肌酐88mmol/L、尿酸322mmol/L;X线胸片:两肺感染;心电图:房颤、陈旧性下壁、前壁心梗。
2月16日复查:尿素氮5.7mmol/L、肌酐83mmol/L、尿酸236mmol/L、血钾3.1mmol/L、血钠140mmol/L、血氯88mmol/L;心电图:窦律、房性早搏。 泰能是一种广谱的β内酰胺类抗生素,对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌效果都非常显著。
但随着其广泛应用于临床,其不良反应的报道也逐渐增多。比较常见的反应是抽搐、癫痫和精神异常,而对肾功能损害的报道极少。
本例患者为高龄老人,入院时和住院中肾功能检查均正常,每天尿量≥700ml。治疗后一度病情好转准备出院。
由于院内感染选用泰能后,感染有所控制,高热消退,但用药3天后出现了明显的尿量减少,这不能不考虑可能是泰能引起的急性肾功能衰竭。因患者进入休克后,家属拒绝抽血检查,故最终未行肾功能检查,是一大遗憾。
考虑患者尿量的急剧下降,除了泰能作用的可能性以外,也与许多其他因素有关。入院后突然停用了对肾功能具有保护作用的洛丁新,使肾血管突然处于一种相对缺血的状态,引起药物撤退综合征。
而患者本身的基础情况也较差:有陈旧性心梗史,又由于骨折长期卧床,进食较少,引起慢性渐进性的全身衰竭。极度消瘦使肌肉容积减少、血清白蛋白降低使游离药物浓度增加。
老年人肾小球滤过功能本来就比成年人低了约50%,长期进食少,血容量减少,肾小球滤过率下降,肾小管的排泄和重吸收的功能降低,均可造成药物在体内的积聚。当患者发热和肺部感染时又消耗了大量的能量,却担心心脏基础差,在输液时过分地考虑心脏的负荷能力而控制输液量,每天仅1250~1500ml左右。
加之食欲不振,进食极少,体液及能量未能及时补足,综合因素导致了肾血流量的减少,最终促发了急性肾功能衰竭及全身衰竭死亡。由于老年人的肾脏退行性变加上患有多种疾病,本来已存在着肾前性的氮质血症或肾损害的因素,因此,肾脏对药物就特别敏感。
通过该病例,为降低药物对老年人肾脏的毒性作用,在选择抗生素时,除了应选用肾毒性小的抗生素外,在剂量上也要视患者的整体情况而定,宁可保守一些。在用药的同时,必须注意尿量的变化,以便尽早发现问题,及时处理。